经济合同纠纷仲裁申请书

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　　┃　申　│名称　　　│　　　　　　│　被　│名称　　　│　　　　　┃
　　┃　诉　├──────┼──────┤　诉　├──────┼─────┨
　　┃　方　│地址　　　│　　　　　　│　方　│地址　　　│　　　　　┃
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　　┃　代　│姓名　　　│　　　　　　│　代　│姓名　　　│　　　　　┃
　　┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨
　　┃　人　│职务　　　│　　　　　　│　人　│职务　　　│　　　　　┃
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　　┃合同名称、编号　　│　　　　　　│签订日期　　　　　│　　　　　┃
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　　┃鉴证编号　　　　│　　　　　　│鉴证机关　　　　　│　　　　　┃
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　　┃是否经过调解　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃纠纷的原因及其经过：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃申诉的理由和要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃证据、证人姓名和住址：原诉方：（盖章）　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日　┃
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　　┃仲裁机关│　　　　　　　　　　　　│仲裁机关│　　　　　　　　　　　┃
　　┃收到申请│　　　　　　　　　　　　│对受理此│　　　　　（盖章）　　┃
　　┃时间、收│　　　　　　　　　　　　│案的意见│　　　　　　　　　　　┃
　　┃到人　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　年　月　日┃
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　　颁布单位：国家工商管理局
　　颁布日期：１９８６

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