上诉人：______________________ 　　被上诉人（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）：_______________ 　　上诉人因_________一案，不服_________人民法院_______年______月_____日（ ）字第_____号刑事判决（或裁定），现提出上诉。 　　上诉请求：___________________________________________________ 　　事实和理由：_________________________________________________ 　　此致 　　__________人民法院 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代书人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 　　附：本上诉状副本________份

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